27. april 2007

 

 

 

PRODUKTRESUMÉ

 

for

 

Cipralex, filmovertrukne tabletter

 

 

0.                       D.SP.NR.

              21290

 

1.                       LÆGEMIDLETS NAVN

Cipralex

 

2.                       KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

Cipralex 5 mg: Hver tablet indeholder 5 mg escitalopram (som oxalat)

Cipralex 10 mg: Hver tablet indeholder 10 mg escitalopram (som oxalat)

Cipralex 15 mg: Hver tablet indeholder 15 mg escitalopram (som oxalat)

Cipralex 20 mg: Hver tablet indeholder 20 mg escitalopram (som oxalat)

 

Alle  hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.

 

3.                       LÆGEMIDDELFORM

Filmovertrukket tablet.

 

Cipralex 5 mg:          Rund, hvid, filmovertrukket tablet mærket ”EK” på den ene side.

Cipralex 10 mg:        Oval, hvid, filmovertrukket tablet med delekærv mærket ”E” og ”L” på den ene hver sin side af delekærven på tablettens ene side.

Cipralex 15 mg:        Oval, hvid, filmovertrukket tablet med delekærv mærket ”E” og ”M” på den ene hver sin side af delekærven på tablettens ene side.

Cipralex 20 mg:        Oval, hvid, filmovertrukket tablet med delekærv mærket ”E” og ”N” på den ene hver sin side af delekærven på tablettens ene side.

 

10, 15 og 20 mg tabletterne kan deles i to lige store halvdele.

 

 

 

 

 

 

 

4.                       KLINISKE OPLYSNINGER

 

4.1                   Terapeutiske indikationer

Behandling af moderat til svær depressiv episode.

Behandling af panikangst med eller uden agorafobi.

Behandling af socialangst (socialfobi).

Behandling af generaliseret angst.

Behandling af obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD).

 

4.2                   Dosering og indgivelsesmåde

Sikkerheden ved doser over 20 mg daglig er ikke klarlagt. Cipralex indtages én gang daglig og kan indtages uafhængigt af måltider.

 

Moderat til svær depressiv episode

Normal dosis er 10 mg én gang daglig. Afhængig af individuel respons kan dosis øges til højst 20 mg daglig.

 

Ved behandling med antidepressiva opnås den antidepressive effekt generelt først efter 2-4 ugers behandling. Efter symptomerne er aftaget, er fortsat behandling i mindst 6 måneder nødvendig til fastholdelse af behandlingsresultatet.

 

Panikangst med eller uden agorafobi

Initialt anbefales 5 mg daglig i den første uge. Derefter øges dosis til 10 mg daglig. Dosis kan øges til højst 20 mg daglig afhængig af individuel respons.

 

Den maksimale effekt i behandling af panikangst opnås efter ca. 3 måneder. Behandlingen varer adskillige måneder.

 

Socialangst

Normal dosis er 10 mg én gang daglig. Symptomlindring opnås generelt først efter 2-4 ugers behandling. Afhængig af individuel respons kan dosis herefter nedsættes til 5 mg eller øges til højst 20 mg daglig.

 

Socialangst er en lidelse med et kronisk forløb, og 12 ugers behandling anbefales derfor for at fastholde respons. Langtidsbehandling af 6 måneders varighed er undersøgt hos responderende patienter, og på individuel basis kan langtidsbehandling anses for at forhindre tilbagefald; behandlingsfordele bør regelmæssigt vurderes.

 

Socialangst er en velafgrænset diagnostisk betegnelse for en specifik lidelse, som ikke bør forveksles med udpræget generthed. Farmakoterapi er kun indiceret, hvis lidelsen i væsentlig grad hæmmer erhvervsmæssige og sociale aktiviteter.

 

Farmakoterapiens rolle i forhold til kognitiv adfærdsterapi er ikke undersøgt. Farmakoterapi er en del af en samlet behandlingsstrategi.

 

Generaliseret angst

Initial dosis er 10 mg én gang daglig. Afhængig af individuel respons kan dosis øges til højst 20 mg daglig.

 

Langtidsbehandling af mindst 6 måneders varighed er undersøgt hos responderende patienter, der fik 20 mg daglig. Behandlingsfordele og dosis bør regelmæssigt vurderes (se pkt. 5.1 Farmakodynamiske egenskaber).

 

Obsessiv-kompulsiv tilstand

Initial dosis er 10 mg én gang daglig. Afhængig af individuel respons kan dosis øges til højst 20 mg daglig.

 

Da OCD er en kronisk tilstand, bør patienter behandles i tilstrækkelig lang tid for at sikre, at de er symptomfri.

 

Behandlingsfordele og dosis bør regelmæssigt vurderes (se pkt. 5.1).

 

Ældre patienter (> 65 år)

Initialt anbefales behandling med halvdelen af den sædvanligt anbefalede dosis. En lavere maksimal dosis bør overvejes (se pkt. 5.2).

Effekten af Cipralex på socialangst er ikke undersøgt hos ældre patienter.

 

Børn og unge (<18 år)

Anbefales ikke, da sikkerhed og effekt ikke er undersøgt i denne patientgruppe (se pkt. 4.4). Cipralex bør ikke anvendes til behandling af børn og unge under 18 år (se pkt. 4.4).

 

Nedsat nyrefunktion

Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med let eller moderat nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med alvorligt nedsat nyrefunktion (CLCR mindre end 30 ml/min) (se pkt. 5.2)

 

Nedsat leverfunktion

Initialt anbefales en dosis på 5 mg daglig i de første to uger af behandlingen hos patienter med mild eller moderat nedsat leverfunktion. Afhængig af individuel respons kan dosis øges til 10 mg daglig. Forsigtighed og ekstra omhyggelig dosistitrering anbefales hos patienter med alvorlig nedsat leverfunktion (se pkt. 5.2).

 

Nedsat metabolisering via CYP2C19

Til patienter, som vides at have nedsat metabolisering via CYP2C19, anbefales en initial dosis på 5 mg daglig i de to første behandlingsuger. Afhængig af individuel respons kan dosis øges til 10 mg daglig (se pkt. 5.2).

 

Seponeringssymptomer ved behandlingsophør

Pludselig seponering bør undgås. Ved seponering af behandling med Cipralex escitalopram bør dosis gradvist reduceres over en eller mindst én til to uger for at undgå evt. nedsætte risikoen for seponeringssymptomer (se pkt. 4.4 og 4.8). Hvis der opstår meget generende symptomer i forbindelse med dosisreduktion eller seponering af behandling, kan det overvejes atter at give den tidligere ordinerede dosis. Efterfølgende kan lægen seponere behandlingen ved en mere gradvis dosisreduktion.

 

 

 

 

 

4.3                   Kontraindikationer

Overfølsomhed over for escitalopram eller over for andre indholdsstoffer.

 

Samtidig behandling med non-selektive, irreversible monoaminoxidasehæmmere (MAO-hæmmere) (se pkt. 4.5).

 

4.4                   Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Følgende advarsler og forsigtighedsregler gælder for SSRI’ere (Selektive Serotonin Reuptake Inhibitorer) som klasse:

 

Anvendelse til børn og unge under 18 år:

Cipralex bør ikke anvendes til behandling af børn og unge under 18 år. Selvmordsrelateret adfærd (selvmordsforsøg og selvmordstanker) og fjendtlighed (fortrinsvis aggression, oppositionel adfærd og vrede) blev observeret hyppigere i kliniske undersøgelser blandt børn og unge behandlet med antidepressive midler i forhold til gruppen behandlet med placebo.

Hvis det under hensyntagen til kliniske behov alligevel besluttes at behandle patienter i denne gruppe, bør disse overvåges omhyggeligt for selvmordssymptomer. Derudover mangler der langtidsdata om sikkerhed hos børn og unge med hensyn til vækst, modning og kognitiv og adfærdsmæssig udvikling.

 

Paradoksal angst

Ved behandling af panikangst med antidepressiva kan enkelte patienter i begyndelsen reagere med intensiverede angstsymptomer. Denne paradoksale reaktion svinder normalt efter 2 ugers behandling. Det anbefales at starte behandlingen med en lav dosis for at reducere risikoen for denne reaktion (se pkt. 4.2).

 

Kramper

Lægemidlet bør seponeres hos patienter, der udvikler kramper. Behandling med SSRI’ere bør undgås hos patienter med ubehandlet epilepsi, og patienter med behandlet epilepsi bør overvåges nøje. Behandling med SSRI’ere bør seponeres, hvis frekvensen af anfald stiger.

 

Mani

SSRI’ere bør anvendes med forsigtighed hos patienter med tidligere mani/hypomani. Behandling med SSRI’ere bør seponeres, såfremt patienten udvikler symptomer på mani.

 

Diabetes

Behandling med en SSRI’er kan påvirke glukosebalancen hos patienter med diabetes (hypoglykæmi eller hyperglykæmi). Dosering af insulin og/eller perorale antidiabetika bør muligvis justeres.

 

Selvmord/selvmordstanker

Depression er forbundet med en øget risiko for selvmordstanker, selvbeskadigelse og selvmord (selvmordsrelaterede hændelser). Denne risiko vedvarer, indtil signifikant remission indtræder. Da der muligvis ikke indtræder nogen bedring i tilstanden i de første uger eller mere af behandlingen, skal patienterne overvåges nøje, indtil en bedring er indtrådt. Det er almindelig klinisk erfaring med al antidepressiv behandling, at risikoen for selvmord kan øges i de tidlige stadier af behandlingen.

Andre psykiatriske tilstande, hvor escitalopram er indikeret, kan også være forbundet med en øget risiko for selvmordsrelaterede hændelserselvmordsadfærd. Disse tilstande kan yderligere være til stede samtidig med moderat til svær depression. De samme forholdsregler, som følges, når patienter med moderat til svær depression behandles, skal derfor følges, når patienter med andre psykiatriske sygdomme behandles. Patienter med selvmordsadfærd eller –tanker selvmordsrelaterede hændelser i anamnesen, eller de patienter, som udviser en signifikant grad af selvmordsforestilling forud for behandlingsstart, har større risiko for selvmordstanker eller for selvmordsforsøg, og skal overvåges omhyggeligt under behandlingen. Desuden er der muligvis øget risiko for selvmordsadfærd hos unge voksne.

Der er utilstrækkelige data vedrørende risiko for selvmordsrelateret adfærd ved behandling af patienter, som ikke tidligere har modtaget medikamentel behandling, men omhyggelig observation kan være berettiget.

Patienter (og sundhedspersonale/omgangskreds) skal være opmærksomme på nødvendigheden af at observere tendens til selvmordsforestillinger/-adfærd eller tanker om at gøre skade på sig selv selvmordsrelaterede hændelser og straks søge lægehjælp, hvis disse symptomer viser sig.

 

Akatisi/psykomotorisk rastløshed

Brugen af SSRI’ere/SNRI’ere er sat i forbindelse med udvikling af akatisi – karakteriseret ved en subjektivt ubehagelig eller besværet rastløshed og behov for at bevæge sig ofte ledsaget af en manglende evne til at sidde eller stå stille. Akatisi opstår oftest i løbet af de første uger af behandlingen. Det kan være skadeligt at øge dosis hos patienter, som udvikler symptomer på akatisi.

 

Hyponatriæmi

Hyponatriæmi, muligvis forårsaget af utilstrækkelig sekretion af antidiuretisk hormon (SIADH), er i sjældne tilfælde rapporteret i forbindelse med brug af SSRI’ere. Tilstanden ophører normalt ved seponering af SSRI behandlingen. Der bør udvises forsigtighed hos patienter i risikogruppen, f.eks. hos ældre, cirrosepatienter eller hos patienter i samtidig behandling med lægemidler, der er kendt for at forårsage hyponatriæmi.

 

Blødning

Kutane blødningsanomalier i form af ekkymoser og purpura er observeret under behandling med SSRI’ere. Forsigtighed tilrådes hos patienter, der samtidig indtager perorale antikoagulantia eller lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen (f.eks. atypiske antipsykotika og fentiaziner, de fleste tricykliske antidepressiva, acetylsalicylsyre og non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAIDs), ticlopidin og dipyridamol) såvel som hos patienter med kendte blødningsforstyrrelser.

 

ECT (Elektrokonvulsiv terapi)

Der foreligger kun få kliniske erfaringer vedrørende samtidig behandling med SSRI’ere og ECT, derfor tilrådes forsigtighed.

 

Reversible, selektive MAO‑A hæmmere

Samtidig behandling med escitalopram og MAO‑A hæmmere anbefales almindeligvis ikke på grund af risiko for serotonergt syndrom (se pkt. 4.5).

 

Samtidig behandling med non-selektive, irreversible MAO-hæmmere: se pkt. 4.5.

 

Serotonergt syndrom

Forsigtighed tilrådes, hvis escitalopram anvendes sammen med lægemidler med serotonerg effekt, så som sumatriptan eller andre triptaner, tramadol og tryptophan. I sjældne tilfælde er der observeret serotonergt syndrom hos patienter, der indtager SSRI’ere samtidig med lægemidler med serotonerg effekt. Samtidig udvikling af symptomer som agitation, tremor, myoklonus og hypertermi, kan være tegn på serotonergt syndrom. I sådanne tilfælde skal behandlingen med SSRI’eren og lægemidlet med den serotonerge effekt seponeres øjeblikkeligt, og symptomatisk behandling iværksættes.

 

Prikbladet perikon

Samtidig administration af SSRI’ere og naturlægemidler indeholdende prikbladet perikon (hypericum perforatum) kan medføre øget risiko for bivirkninger (se pkt. 4.5).

 

Seponeringssymptomer set ved behandlingsophør

Seponeringssymptomer er almindelige ved behandlingsophør, især ved pludselig seponering (se pkt. 4.8). I kliniske undersøgelser sås uønskede hændelser i forbindelse med behandlingsophør hos ca. 25% af patienterne i behandling med escitalopram og hos ca. 15% af patienterne, som fik placebo.

 

Risikoen for seponeringssymptomer kan afhænge af flere faktorer, bl.a. behandlingsvarighed, dosis, og hvor hurtigt dosis nedtrappes. Svimmelhed, føleforstyrrelser (inklusiv paræstesi og følelse af at få elektrisk stød), søvnforstyrrelser (inkl. insomnia og voldsomme drømme), agitation eller angst, kvalme og/eller opkastning, tremor, forvirring, svedtendens, hovedpine, diarré, hjertebanken, følelsesmæssig uligevægtighed, irritabilitet og synsforstyrrelser er de mest almindeligt indberettede reaktioner. Symptomerne er generelt milde eller moderate, men hos nogle patienter kan symptomerne være meget generende.

Symptomerne optræder som regel i løbet af de første få dage efter behandlingsophør, men der er observeret meget sjældne tilfælde af seponeringssymptomer hos patienter, som har glemt at tage en dosis.

Sædvanligvis er symptomerne forbigående og forsvinder som regel i løbet af 2 uger, men hos nogle patienter kan symptomerne være længerevarende (2-3 måneder eller mere). Ved behandlingsophør tilrådes det derfor at seponere escitalopram gradvist over en periode på flere uger eller måneder efter patientens behov (se ”Seponeringssymptomer ved behandlingsophør, pkt. 4.2).

 

Koronar hjertesygdom

På grund af begrænset klinisk erfaring tilrådes forsigtighed hos patienter med koronar hjertesygdom (se pkt. 5.3).

 

4.5                   Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

Farmakodynamiske interaktioner

Kontraindiceret kombinationsbehandling

 

Non-selektive MAO-hæmmere

Alvorlige reaktioner er observeret hos patienter, der behandles med en SSRI’er i kombination med en non-selektiv monoaminoxidasehæmmer (MAOI) og hos patienter, som for nylig har afsluttet en SSRI-behandling og er begyndt på en MAOI-behandling (se pkt. 4.3). I nogle tilfælde er set symptomer svarende til serotonergt syndrom (se pkt. 4.8).

Escitalopram er kontraindiceret ved samtidig behandling med non-selektive MAO-hæmmere. Behandling med escitalopram kan påbegyndes 14 dage efter seponering af en irreversibel MAO-hæmmer og mindst en dag efter seponering af den reversible MAO-hæmmer (RIMA) moclobemid. Behandling med en non-selektiv MAO-hæmmer kan tidligst påbegyndes 7 dage efter seponering af escitalopram.

 

Følgende kombinationsbehandling tilrådes ikke

 

Behandling med en reversibel, selektiv MAO‑A hæmmer (moclobemid)

På grund af risikoen for serotonergt syndrom anbefales samtidig behandling med escitalopram og en MAO‑A hæmmer ikke (se pkt. 4.4). Hvis en kombinationsbehandling viser sig at være nødvendig, bør behandlingen startes med den laveste anbefalede dosis, og klinisk monitorering bør iværksættes.

 

Der bør udvises forsigtighed ved kombinationsbehandling med følgende lægemidler

 

Selegilin

Der skal udvises forsigtighed ved kombinationsbehandling med selegilin (irreversibel MAO‑B hæmmer), da der er risiko for udvikling af serotonergt syndrom. Selegilin doser på op til 10 mg daglig er indtaget samtidigt med racemisk citalopram uden problemer.

 

Serotonerge lægemidler

Samtidig behandling med serotonerge lægemidler (f.eks. tramadol, sumatriptan og andre triptaner) kan medføre serotonergt syndrom.

 

Lægemidler, der nedsætter krampetærsklen

SSRI’ere kan nedsætte krampetærsklen. Der bør udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af andre lægemidler, der kan nedsætte krampetærsklen (f.eks. antidepressiva (tricykliske, SSRI’ere), neuroleptika (fentiaziner, thioxanthener og butyrofenoner), mefloquin, bupropion og tramadol).

 

Litium, tryptofan

Der er observeret forøget effekt ved samtidig behandling med SSRI’ere og litium eller tryptofan. Derfor bør der udvises forsigtighed ved samtidig behandling med SSRI’ere og disse lægemidler.

 

Prikbladet perikon

Samtidig behandling med SSRI’ere og naturlægemidler indeholdende prikbladet perikon (hypericum perforatum) kan medføre øget risiko for bivirkninger (se pkt. 4.4).

 

Blødning

Der kan opstå ændret antikoagulerende effekt, når escitalopram anvendes i kombinationsbehandling med perorale antikoagulantia. Hos patienter i behandling med perorale antikoagulantia bør blodkoagulationen overvåges nøje, når behandling med escitalopram iværksættes eller seponeres (se pkt. 4.4).

 

Alkohol

Der forventes ikke at være farmakodynamiske eller farmakokinetiske interaktioner mellem escitalopram og alkohol. Men som det gælder for andre CNS-lægemidler, er det ikke tilrådeligt at indtage alkohol under behandlingen.

Farmakokinetiske interaktioner

 

Anden medicins indvirkning på escitaloprams farmakokinetik

 

Metaboliseringen af escitalopram sker hovedsageligt via CYP2C19. CYP3A4 og CYP2D6 kan også medvirke ved metaboliseringen, men i mindre grad. Metaboliseringen af den vigtigste metabolit S-DCT (demethyleret escitalopram) synes at være delvist katalyseret af CYP2D6.

 

Samtidig indtagelse af escitalopram og omeprazol 30 mg én gang daglig (en CYP2C19 hæmmer) medførte en moderat (ca. 50%) stigning i plasmakoncentrationer af escitalopram.

 

Samtidig indtagelse af escitalopram og cimetidin 400 mg 2 gange daglig (moderat potent generel enzymhæmmer) medførte en moderat (ca. 70%) stigning i plasmakoncentrationer af escitalopram.

 

Der bør derfor udvises forsigtighed ved samtidig behandling med CYP2C19 hæmmere (f.eks. omeprazol, esomeprazol, fluvoxamin, lansoprazol, ticlopidin) eller cimetidin. Det kan blive nødvendigt at reducere dosis af escitalopram efter monitorering af bivirkningerne ved samtidig behandling.

 

Escitaloprams virkning på andre lægemidlers farmakokinetik

Escitalopram hæmmer enzymet CYP2D6. Forsigtighed anbefales, når escitalopram gives sammen med lægemidler, som hovedsageligt metaboliseres af dette enzym, og som har et smalt terapeutisk indeks, f.eks. flecainid, propafenon og metoprolol (når det anvendes ved hjertesvigt), eller visse lægemidler, der indvirker på CNS og som hovedsageligt metaboliseres af CYP2D6, f.eks. antidepressiva, så som desipramin, clomipramin, nortriptylin, eller antipsykotika, så som risperidon, thioridazin og haloperidol. Dosisjustering kan være nødvendig.

 

Samtidig indgift af desipramin eller metoprolol resulterede i begge tilfælde i en fordobling i plasmakoncentrationen af disse to substrater for CYP2D6.

 

In-vitro undersøgelser har vist, at escitalopram også kan forårsage en svag hæmning af CYP2C19. Forsigtighed anbefales ved samtidig brug af lægemidler, der metaboliseres via CYP2C19.

 

4.6                   Graviditet og amning

Graviditet

Der findes kun begrænsede kliniske data vedrørende behandling med escitalopram under graviditet.

 

I undersøgelser af reproduktionstoksiciteten hos rotter udført med escitalopram er der vist embryoføtotoksiske virkninger, men ikke forøget incidens af misdannelser (se pkt. 5.3). Cipralex bør ikke gives til gravide, medmindre det er klart nødvendigt, og kun efter nøje overvejelse af risici og fordele.

 

Nyfødte bør observeres, hvis moderen har fortsat behandlingen med Cipralex i sidste del af graviditeten, særligt i tredje trimester. Pludselig seponering bør undgås under graviditet.

 

Følgende symptomer kan forekomme hos nyfødte, hvis moderen har anvendt SSRI’ere/SNRI’ere i sidste del af graviditeten: Åndedrætsbesvær, cyanose, apnø, kramper, svingende temperatur, madningsbesvær, opkastning, hypoglykæmi, hypertoni, hypotoni, hyperrefleksi, tremor, nervøsitet, irritabilitet, letargi, vedvarende gråd, somnolens og besvær med at sove. Disse symptomer kan skyldes enten serotonerg effekt eller seponeringssymptomer. I de fleste tilfælde begynder komplikationerne straks eller hurtigt efter fødslen (<24 timer).

 

Amning

Escitalopram forventes at blive udskilt i modermælk.

Derfor anbefales amning ikke under behandling med escitalopram.

 

4.7                   Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner

Selvom escitalopram har vist sig ikke at påvirke intellektuelle funktioner og psykomotorik, kan ethvert psykoaktivt lægemiddel svække patientens dømmekraft eller færdigheder. Patienten bør informeres om den potentielle risiko for, at escitalopram påvirker evnen til at køre bil og betjene maskiner.

 

4.8                   Bivirkninger

Bivirkninger forekommer hyppigst i løbet af den første eller anden uge af behandlingen og aftager normalt i intensitet og hyppighed ved fortsat behandling.

 

Kendte uønskede hændelser med SSRI’ere, som også er rapporteret for escitalopram enten i placebokontrollerede, kliniske undersøgelser eller som spontant indrapporterede bivirkninger efter markedsføringen, er opført i nedenstående skema efter organklasse og hyppighed.

 

Hyppigheden er fra kliniske undersøgelser og er ikke korrigeret for placebo. Hyppigheden defineres som: Meget almindelige (³1/10), almindelige (³1/100, <1/10), ikke almindelige (³1/1.000, £1/100), sjældne (³1/10.000, £1/1.000), meget sjældne (£1/10.000), eller ikke kendte (kan ikke beregnes ud fra eksisterende data).

 

Meget almindelige (³1/10)

Almindelige

(³1/100, <1/10)

Ikke almindelige

(³1/1.000, £1/100)

Sjældne

(³1/10.000, £1/1.000)

Ikke kendte (kan ikke beregnes ud fra eksisterende data)

Sygdomme i blod og lymfe

 

 

 

 

Trombocytopeni

Forstyrrelser i immunsystemet

 

 

 

Anafylaktisk reaktion

 

Endokrine sygdomme

 

 

 

 

Utilstrækkelig sekretion af ADH

Stofskiftesygdomme og ernæringsbetingede sygdomme

 

Nedsat appetit, øget appetit

 

 

Hyponatriæmi

Psykiske lidelser

 

Angst, uro, abnorme drømme. Kvinder og mænd: Nedsat libido. Kvinder: Anorgasmi

Bruksisme, agitation, nervøsitet, panikanfald, forvirring

Aggression, depersonalisa-tion, hallucina-tioner, selv-mordsrelaterede hændelser (se pkt. 4.4)

Mani

Sygdomme i nervesystemet

 

Insomnia, sløvhed (søvntrang), svimmelhed, paræstesi, tremor

Smags-forstyrrelser, søvn-forstyrrelser, besvimelse

Serotonin-syndrom

Dyskinesi, bevægelses-forstyrrelser, kramper

Øjensygdomme

 

 

Mydriasis, syns-forstyrrelser

 

 

Sygdomme i det ydre og det indre øre

 

 

Tinnitus

 

 

Hjertesygdomme

 

 

Takykardi

Bradykardi

 

Karsygdomme

 

 

 

 

Ortostatisk hypotension

Sygdomme i åndedrætsorganer, brysthule og mediastinum

 

Sinuitis, gaben

Epistakse (næseblod)

 

 

Gastrointestinale sygdomme

Kvalme

Diarré, forstoppelse, opkastning, mundtørhed

Gastrointestinal blødning (inkl. endetarms-blødning)

 

 

Sygdomme i lever og galdeveje

 

 

 

 

Hepatitis

Sygdomme i hud og subkutane væv

 

Øget svedtendens

Nældefeber, alopeci, udslæt, hudkløe

 

Ekkymose, angioødemer

Sygdomme i bevægeapparatet og bindevæv

 

Artralgi, myalgi

 

 

 

Sygdomme i nyre og urinveje

 

 

 

 

Urinretention

Lidelser i forplantnings-organerne og brystsygdomme

 

Mænd: Ejakulations-forstyrrelser, impotens

Kvinder: Metroragi, menoragi

 

Mænd: Priapisme, mælkeflåd

Almene lidelser og reaktioner på indgivelsesstedet

 

Træthed, feber

Ødemer

 

 

Undersøgelser

 

Vægtøgning

Vægttab

 

Unormale leverfunktions-prøver

 

Følgende uønskede hændelser er rapporteret for SSRI’ere som terapeutisk klasse: Psykomotorisk rastløshed/akatisi (se pkt. 4.4) og anoreksi.

 

Der er observeret tilfælde af QT-forlængelse efter markedsføring, fortrinsvis hos patienter med præeksisterende hjertesygdomme. Der er ikke konstateret årsagssammenhæng.

 

Seponeringssymptomer ved behandlingsophør

Seponering af SSRI’ere/SNRI’ere (især pludselig seponering) medfører ofte seponeringssymptomer. Svimmelhed, føleforstyrrelser (inklusiv paræstesi og følelse af at få elektrisk stød), søvnforstyrrelser (inkl. insomnia og voldsomme drømme), agitation eller angst, kvalme og/eller opkastning, tremor, forvirring, svedtendens, hovedpine, diarré, hjertebanken, følelsesmæssig uligevægtighed, irritabilitet og synsforstyrrelser er de mest almindeligt indberettede reaktioner. Bivirkningerne er generelt milde eller moderate og af kortere varighed, men hos nogle patienter kan bivirkningerne være generende og/eller være af længere varighed. En gradvis seponering i form af dosisnedtrapning tilrådes derfor, når behandlingen med escitalopram ikke længere er nødvendig (se pkt. 4.2 og 4.4).

 

4.9                   Overdosering

Toksicitet

Kliniske data vedrørende overdosering med escitalopram er begrænsede, og i mange tilfælde er der set samtidig overdosering med andre lægemidler. Det er imidlertid observeret, at doser på 190 mg er indtaget, uden at der er rapporteret alvorlige symptomer. I de fleste tilfælde blev der rapporteret om milde symptomer eller ingen symptomer. Der er sjældent rapporteret om dødelige tilfælde af overdosering med escitalopram alene. I de fleste tilfælde var der samtidig overdosering med andre lægemidler. Doser på mellem 400 og 800 mg escitalopram alene er indtaget uden alvorlige symptomer.

 

SymptomerSymptomer på overdosering med racemisk citalopram (>600 mg): Svimmelhed, tremor, agitation, somnolens, bevidstløshed, kramper, takykardi, ændringer i EKG med ST‑T ændringer, forøget QRS kompleks, forlænget QT-interval, arytmi, respirationsdepression, opkastning, rhabdomyolyse, metabolisk acidose, hypokaliæmi. Det forventes, at overdosis af escitalopram vil medføre lignende symptomer.

Symptomer set i rapporterede tilfælde af overdosis med escitalopram omfatter primært symptomer i centralnervesystemet (fra svimmelhed, tremor og agitation til sjældne tilfælde af serotoninsyndrom, kramper og koma), i det gastrointestinale system (kvalme/opkastning) og i det kardiovaskulære system (hypotension, takykardi, forlænget QT-interval og arytmier) og forstyrrelser i elektrolyt-/væskebalancen (hypokaliæmi, hyponatriæmi).

 

Behandling

Der findes ingen specifik antidot. Der skal etableres frie luftveje og sikres tilstrækkelig ventilation. Der skal foretages udpumpning hurtigst muligt efter tabletindtagelse. Brug af aktivt kul bør overvejes. Udpumpning og brug af aktivt kul bør overvejes. Der bør foretages udpumpning hurtigst muligt efter tabletindtagelse. Monitorering af hjertefunktion og vitale funktioner sammen med almen symptomatisk behandling anbefales.

 

4.10               Udlevering

B

 

 

5.                       FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

 

5.0                   Terapeutisk klassifikation

Antidepressiva, selektive serotonin re-uptake hæmmere.

ATC-kode: N 06 AB 10.

 

5.1         Farmakodynamiske egenskaber

Virkningsmekanisme

Escitalopram er en selektiv hæmmer af serotonin (5‑HT)-genoptagelse med høj affinitet til det primære bindingssted. Det binder sig også til et allosterisk sted på serotonintransporteren med en 1000 gange lavere affinitet.

 

Escitalopram har ingen eller kun meget lav affinitet til en række receptorer inklusiv 5‑HT1A, 5-HT2, DA D1 og D2- receptorer, α1‑, α2‑, β‑adrenoceptorer, histamin H1, muscarine cholinerge, benzodiazepin- og opioidreceptorer.

 

Hæmningen af 5-HT genoptagelse er den eneste sandsynlige virkningsmekanisme, der kan forklare escitaloprams farmakologiske og kliniske effekt.

 

Klinisk effekt

 

Moderat til svær depressiv episode

Escitalopram har vist sig effektivt til akut behandling af moderat til svær depressiv episode i tre ud af fire dobbeltblinde, placebokontrollerede korttidsundersøgelser af 8 ugers varighed. I en langtidsundersøgelse af forebyggelse af tilbagefald blev 274 patienter, som havde responderet i løbet af den første 8-ugers åbne behandlingsfase med escitalopram 10 eller 20 mg daglig, randomiseret til fortsat escitaloprambehandling i samme dosis eller til placebo i op til 36 uger. I denne undersøgelse oplevede de patienter, der var i fortsat escitaloprambehandling, at der over de efterfølgende 36 uger gik signifikant længere tid inden tilbagefald sammenlignet med de patienter, som fik placebo.

 

Socialangst

Escitalopram var effektivt i både tre korttidsundersøgelser (12 uger) og hos respondere i en 6 måneders relapse forebyggelsesundersøgelse ved socialangst. I en 24 ugers dosistitreringsundersøgelse er der påvist effekt af 5, 10 og 20 mg escitalopram.

 

Generaliseret angst

I doser på 10 mg daglig og 20 mg daglig havde escitalopram effekt i fire ud af fire placebokontrollerede undersøgelser.

 

I poolede data fra tre undersøgelser med ens design med 421 patienter behandlet med escitalopram og 419 patienter behandlet med placebo sås hhv. 47,5% og 28,9% med respons og hhv. 37,1% og 20,8% med remission. Vedvarende effekt sås fra uge 1.

 

En vedligeholdelsesdosis på escitalopram 20 mg daglig blev påvist i en 24 til 76 ugers randomiseret undersøgelse af vedligeholdelsesdosis med 373 patienter, der havde responderet i løbet af den første 12 ugers åbne undersøgelse.

 

Obsessiv-kompulsiv tilstand

Efter 12 uger var escitalopram 20 mg daglig bedre end placebo på Y-BOCS total score i en randomiseret, dobbeltblind, klinisk undersøgelse. Efter 24 uger var både escitalopram 10 mg og 20 mg daglig bedre end placebo.

 

Recidivforebyggelse blev påvist med escitalopram 10 mg og 20 mg daglig hos patienter, som responderede på escitalopram i en 16 ugers åben behandlingsperiode, og som indgik i en 24 ugers, randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret behandlingsperiode.

 

5.2         Farmakokinetiske egenskaber

Absorption

Absorptionen er næsten fuldstændig og uafhængig af fødeindtagelse. Gennemsnitlig tid til maksimal koncentration (gennemsnitlig Tmax) er 4 timer efter gentagen dosering. Som det er tilfældet med racemisk citalopram, forventes den absolutte biotilgængelighed for escitalopram at være ca. 80%.

 

 

 

Distribution

Tilsyneladende fordelingsvolumen (Vd,β /F) er ca. 12-26 l/kg efter peroral indtagelse. Plasmaproteinbindingen er under 80% for escitalopram og dets hovedmetabolitter.

 

Metabolisme

Escitalopram metaboliseres i leveren til de demethylerede og didemethylerede metabolitter. Begge metabolitter er farmakologisk aktive. Alternativt kan nitrogenatomet oxideres til N-oxid metabolitten. Både modersubstans og metabolitter udskilles delvist som glukoronider. Efter gentagne doseringer er gennemsnitskoncentrationen af de demethylerede og didemethylerede metabolitter sædvanligvis henholdsvis 28-31% og < 5% af escitalopram-koncentrationen. Biotransformationen af escitalopram til den demethylerede metabolit foregår primært via CYP2C19, mens CYP3A4 og CYP2D6 muligvis medvirker.

 

Udskillelse

Halveringstiden (t½β) efter gentagne doseringer er ca. 30 timer og den orale plasmaclearance (Cloral) ca. 0,6 l/min. Hovedmetabolitterne har en væsentligt længere halveringstid.

 

Escitalopram og hovedmetabolitterne forventes at udskilles såvel via leveren (metabolisme) som renalt, hvor størstedelen af dosis udskilles som metabolitter i urinen.

 

Farmakokinetikken er lineær. Steady-state plasmaniveauer opnås i løbet af en uge. Gennemsnitlige steady-state koncentrationer på 50 nmol/l (20-125 nmol/l) opnås ved en daglig dosis på 10 mg.

 

Ældre patienter (> 65 år)

Escitalopram synes at udskilles langsommere hos ældre patienter sammenlignet med yngre patienter. AUC er ca. 50% større hos ældre sammenlignet med yngre, raske frivillige forsøgspersoner (se pkt. 4.2).

 

Nedsat leverfunktion

Hos patienter med let eller moderat nedsat leverfunktion (Child-Pugh Criteria A og B) var escitaloprams halveringstid ca. dobbelt så lang og AUC ca. 60% større end hos forsøgspersoner med normal leverfunktion (se pkt. 4.2).

 

Nedsat nyrefunktion

Der er observeret længere halveringstid og en mindre øgning i AUC med racemisk citalopram hos patienter med nedsat nyrefunktion (CLCR 10-53 ml/min). Metabolitternes plasmakoncentration er ikke undersøgt, men de kan være forhøjede (se pkt. 4.2).

 

Polymorfi

Der er observeret dobbelt så høj plasmakoncentration af escitalopram hos patienter med langsom metabolisering via CYP2C19 som hos patienter med hurtig metabolisering via CYP2C19. Der er ikke observeret nogen signifikant ændring i AUC hos patienter med langsom metabolisering via CYP2D6 (se pkt. 4.2).

 

 

5.3                   Prækliniske sikkerhedsdata

Da en række toksikokinetiske og toksikologiske undersøgelser i rotter med escitalopram og citalopram viste sammenlignelige resultater, er det ikke fundet nødvendigt at gennemføre et komplet program af konventionelle prækliniske undersøgelser af escitalopram. Derfor kan alle oplysningerne om citalopram ekstrapoleres til escitalopram.

 

I sammenlignende toksikologiske undersøgelser på rotter forårsagede escitalopram og citalopram kardial toksicitet, inklusiv hjerteinsufficiens, efter nogle ugers behandling med doser, der forårsagede generel toksicitet. Den kardiale toksicitet syntes at være i korrelation med peak plasmakoncentration snarere end med biotilgængelighed (AUC). Peak plasmakoncentration ved dosis uden toksisk effekt oversteg (8 gange højere) de, der opnås under klinisk anvendelse, mens AUC for escitalopram kun var 3-4 gange højere end de værdier, der opnås under klinisk anvendelse. For citalopram var AUC-værdierne for S-enantiomeren 6-7 gange højere end de værdier, der opnåedes under klinisk anvendelse. Resultaterne hænger sandsynligvis sammen med en unormalt stor indflydelse på biogene aminer, dvs. sekundært til den primære farmakologiske virkning, hvilket resulterer i en hæmodynamisk virkning (reduktion i koronar gennemstrømning) og iskæmi. Men den nøjagtige kardiotoksiske virkningsmekanisme hos rotter er ikke klarlagt. Klinisk erfaring med citalopram og klinisk erfaring set i undersøgelser med escitalopram indikerer ikke, at disse resultater har klinisk relevans.

 

Øget indhold af phospholipider er observeret hos rotter i visse væv, f.eks. lunge-, bitestikel- og levervæv, efter behandling i længere tid med escitalopram og citalopram. Fundene i bitestikel- og levervæv sås ved koncentrationer svarende til human anvendelse. Effekten er reversibel efter seponering. Akkumulering af phospholipider (phospholipidose) i dyr er observeret i forbindelse med mange kationamfifile lægemidler. Det vides ikke, om dette fænomen har nogen signifikant betydning for mennesker.

 

I udviklingstoksikologiske undersøgelser hos rotter sås embryotoksiske virkninger (lavere vægt hos fosteret og reversibel forsinket knogledannelse) ved højere AUC end det, der ses i klinisk anvendelse. Der blev ikke observeret øget forekomst af misdannelser. En præ- og postnatal undersøgelse viste nedsat overlevelse i dieperioden ved højere AUC end det, der ses i klinisk anvendelse.

 

 

6.           FARMACEUTISKE OPLYSNINGER

 

6.1                   Hjælpestoffer

Tabletkerne:

Mikrokrystallinsk cellulose

Kolloid vandfri silica

Talcum

Croscarmellosenatrium

Magnesiumstearat

 

 

 

 

Filmovertræk:

Hypromellose

Macrogol 400

Titandioxid (E 171)

 

6.2                   Uforligeligheder

Ikke relevant.

 

6.3                   Opbevaringstid

3 år.

 

6.4                   Særlige opbevaringsforhold

Ingen særlige forsigtighedsregler vedrørende opbevaring.

 

6.5                   Emballagetyper og pakningsstørrelser

Blister: Gennemsigtig; PVC/PE/PVdC/Aluminiumsblister, pakke med en ydre æske; 14, 28, 56, 98 tabletter – unit-dose; 49x1, 56x1, 98x1, 100x1, 500x1 tabletter (5, 10, 15 og 20 mg).

 

Blister: Hvid; PVC/PE/PVdC/Aluminiumsblister, pakke med en ydre æske; 14, 20, 28, 50, 100, 200 tabletter (5, 10, 15 og 20 mg).

 

Polypropylentabletbeholder; 100 (5, 10, 15 og 20 mg), 200 (5 og 10 mg) tabletter.

 

Ikke alle pakningsstørrelser bliver nødvendigvis markedsført.

 

6.6                   Regler for  destruktion og anden håndtering

Ingen særlige forholdsregler.

 

7.           INDEHAVER Af MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN

H. Lundbeck A/S

Ottiliavej 9

DK-2500 Valby

 

8.           MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE)

5 mg:     33407

10 mg:   33408

15 mg:   33409

20 mg:   33411

 

9.           DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE

23. maj 2002

 

10.         DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN  

27. april 2007